Verwijsformulier verwijzer test

Verwijzende kliniek gegevens

Naam verwijzende dierenarts*

Naam praktijk*

E-mailadres dierenkliniek*

Cliëntgegevens

Achternaam cliënt*

E-mailadres cliënt*

Patiëntgegevens

Naam patiënt*

Diersoort*

Upload patiëntkaart

Please select a file

Bestandtypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx (Let op: maximaal 30 MB!)

Upload patiëntkaart

Please select a file

Bestandtypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx (Let op: maximaal 30 MB!)

Vervolg

Vervolg patiënt*

Opwerking / verdere behandeling door verwijzer Opwerking / verdere behandeling door EDZ

Specificatie verwijzing en opmerkingen*

Nadat u de verwijzing samen met de patiëntenkaart hebt verstuurd, krijgt u een ontvangstbevestiging. Wilt u uw klant laten weten dat de poli-assistente binnen drie werkdagen contact met hem/haar opneemt om een afspraak in te plannen? Eerste vragen kunnen dan natuurlijk ook gesteld worden. Als de afspraak is gemaakt, ontvangen u en uw klant daar een bevestiging van per e-mail.

IK HEB DE PRIVACYVERKLARING GELEZEN EN GA HIERMEE AKKOORD

reCAPTCHA

Verwijsformulier verwijzer test

File size